Mikrochirurgie oder Endoskopie

Moderne Bandscheibenoperationen auf dem Prüfstand

ORTHOpress sprach mit dem Münchner Neurochirurgen Dr. Matthias Schröder über den Stand der modernen Bandscheibenchirurgie.

Schätzungen gehen davon aus, dass in Deutschland mehrere hunderttausend Menschen ernsthafte Probleme mit ihren Bandscheiben haben. Bei den meisten bekommt man die Schmerzen mit konservativen Maßnahmen in den Griff. Doch jährlich bei etwa 40.000 von ihnen ist die Symptomatik so ausgeprägt, dass ihnen nur mit einer Bandscheibenoperation geholfen werden kann. Dabei haben inzwischen verschiedene moderne Verfahren den früher üblichen offenen Operationen den Rang abgelaufen.

Herr Dr. Schröder, Bandscheibenoperationen sind in den letzten Jahren bei manchen etwas in Verruf geraten. Woher kommt dies schlechte Image?
Dr. Schröder: Es gab in Deutschland sicherlich Zeiten, in denen bei einem Bandscheibenvorfall zu schnell zum Messer gegriffen wurde. Hinzu kommt, dass die früher ausschließlich durchgeführten großen offenen Eingriffe in einem relativ hohen Prozentsatz mit unangenehmen Folgen behaftet waren. Nach der Operation war zwar der Bandscheibenvorfall beseitigt, die Patienten hatten aber vielfach genauso, wenn nicht gar schlimmere Schmerzen als vor dem Eingriff. Verursacht werden die Schmerzen in diesen Fällen fast immer von Narbengewebe, das sich in Folge des Eingriffs gebildet hat und nun statt der Bandscheibe den Nerv bedrängt. Solche postoperativen Störungen zur Zufriedenheit der Patienten zu behandeln ist häufig sehr schwierig. Daher werden diese offenen Operationen von Spezialisten heute praktisch nicht mehr durchgeführt.

Welche Alternativen zur offenen Operation stehen denn jetzt zur Verfügung?
Dr. Schröder: Das eine, einzig anzuwendende Verfahren gibt es meines Erachtens nicht. Wir sind heute in der glücklichen Lage, je nach Einzelfall die optimale Operationstechnik auswählen zu können. Einige Verfahren der so genannten Mikrotherapie, wie z.B. Kathetertechniken oder gezielte Injektionen in die Bandscheibe, können unter Umständen auch bei Bandscheibenerkrankungen gewinnbringend eingesetzt werden. Aber bei einem Bandscheibenvorfall, der zu einer trotz konservativer Therapie anhaltenden Bedrängung und Einengung der entsprechenden Nervenwurzel führt, oder mit Lähmungserscheinungen einhergeht, muss meiner Ansicht nach eine operative Revision erfolgen. Dabei spielt für die Entscheidung, welches Operationsverfahren angewendet werden sollte, die Lokalisation der krankhaften Veränderung eine wesentliche Rolle.

Was heißt das konkret?
Dr. Schröder: Bei Veränderungen, die sich tief im Spinalkanal, also dem Rohr, in dem der Hauptnervenschlauch und die abgehenden Nerven verlaufen, manifestieren, ist ein mikrochirurgisches Vorgehen als Methode der Wahl anzusehen. Es hat in diesem Bereich die offenen Operationen sozusagen als „goldenen Standard“ abgelöst. Dabei wird über einen nur etwa vier bis fünf Zentimeter langen Hautschnitt der Zugang zum Operationsgebiet geschaffen. Durch eine kleine Fensterung im Knochen gelangt man an den Bandscheibenvorfall. Das vorgefallene Gewebe wird entfernt und so die Nervenwurzel dekomprimiert. Durch die Verwendung von Lupenbrillen bzw. eines Operationsmikroskops und von sehr feinen Instrumenten ist ein gewebeschonendes Arbeiten möglich. Besonderer Vorteil dieses Verfahrens ist die ausgezeichnete Übersicht und der optimale Einblick auch auf tiefer gelegene Strukturen. Die Erholungsphase nach einem derartigen Eingriff ist recht kurz. Die Patienten bleiben nur etwa fünf Tage in stationärer Betreuung und sollten sich anschließend zwei bis drei Wochen schonen, am besten Urlaub zu Hause verbringen. Das heißt, spezielle Reha-Maßnahmen sind nicht erforderlich.

Endoskopisches Operieren, also die so genannte Schlüssellochchirurgie, ist ja inzwischen in vielen Bereichen der Medizin nicht mehr wegzudenken. Wie beurteilen Sie ihren Wert in der Neurochirurgie, speziell bei Eingriffen an den Bandscheibe?
Dr. Schröder: Endoskopische Eingriffe stellen in der Tat eine wesentliche Bereicherung des operativen Repertoires in der Neurochirurgie dar. Sie sind aus Patientensicht die schonendsten Verfahren überhaupt. Es kommt praktisch zu keinerlei zusätzlicher Gewebezerstörung. Der Kanal, über den die Instrumente eingeführt werden, ist nur wenige Millimeter groß und die Operationszeit ist sehr kurz. Zudem handelt es sich vielfach um einen echten ambulanten Eingriff. Der Patient steht vom Operationstisch auf und geht nach Hause. Das Vernarbungsrisiko ist minimal.

Das ideale Operationsverfahren also?
Dr. Schröder: Leider nur bedingt. Es kommt sehr auf die Lokalisation der Veränderung bzw. des Bandscheibenvorfalls an. Wenn sich das krankhafte Geschehen nicht in der Tiefe des Spinalkanales abspielt, sondern direkt vor der Optik befindet, gilt das sicherlich. Man muss berücksichtigen, dass mit dem Endoskop praktisch nur geradeaus geschaut werden kann, das heißt der Überblick über die Gesamtsituation ist nicht so umfassend wie bei der Mikrochirurgie. Arbeiten sozusagen „um die Ecke“ nach oben oder unten im Wirbelkanal sind ebenfalls äußerst schwierig bis unmöglich. Sequester, also vom Bandscheibenkern abgespaltene Stückchen, die frei im Wirbelkanal schwimmen, sind endoskopisch oft nicht leicht zu fassen. Die Rezidivrate ist daher nach endoskopischen Operationen auch etwas höher als nach mikrochirurgischen Eingriffen. Vor- und Nachteile beider Verfahren müssen also für jeden Einzelfall sorgfältig abgewogen werden. Beherrschen sollte der Operateur meiner Meinung nach beide Methoden. Die Kunst besteht in der korrekten Indikationsstellung für das eine oder das andere Verfahren. Herr Dr. Schröder, herzlichen Dank für das Gespräch!

ORTHOpress, 04/2005, Seite 8

 

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